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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

- An Bluerock Medical GmbH, POssenhofener Str. 5, 82340 Feldafing, Telefaxnummer: 08157 998 1242, E-Mail-Adresse: service@bluerockmedical.de :

- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
  die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

- Bestellt am (*)/ erhalten am (*)

- Name des/ der Verbraucher(s)
- Anschrift des/ der Verbraucher(s)
- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
- Datum

(*) Unzutreffendes streichen.

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